![AIC八重洲クリニック [MRI検査・CT検査による画像診断]](/images/header-img_logo_yaesu.png){kind=logo}
歯科MRI・CT検査・撮影のご依頼方法
- ご予約から検査画像データのお届けまで迅速な対応をお約束いたします。
目次
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- 撮影依頼票（保険診療の場合は検査依頼票）に必要事項をご記入の上、下記までFAX送信ください。
- 歯科撮影依頼票PDF(868kb)
- 診療情報提供書・紹介状PDF(1.66MB)
- CDに撮影した検査画像データを全て入れてお送りいたします。
お急ぎの場合は別途お申し付けください。
※Sim/Plant 10DRをご利用の場合は、撮影日から７日以内に、画像処理されたデータが届きます。 -
遠隔読影を行うため、画像診断には1週間前後のお時間をいただいております。
お急ぎで検査結果が必要な場合は別途ご要望ください。
撮影依頼票（保険診療の場合：検査依頼票）をFAXください。
FAX 03-3516-8022 ①インプラント術前CT撮影依頼票 ダウンロード②顎関節MRI 診療情報提供書・紹介状 ダウンロード検査画像データ
検査結果（顎関節MRI検査の場合）
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- 手順１… 検査のご予約は、0120-786-055 へお電話ください。
- 手順２… 検査予約日時が決まり電話を終えましたら、来院予約日時を記入していただくと共に、下記項目をご記入ください。 貴院カルテ番号、患者様氏名、生年月日、性別、連絡先電話番号、貴院名称、貴院コード番号、検査をする機器、造影の有無
- 手順３… 検査前の確認事項を患者様にご確認いただき、ご記入ください。
- 手順４… 検査部位、疾患名又は臨床診断・検査の目的をご記入ください。
- 手順５… 3枚目の検査予約票を患者様にお渡しください。
- 手順６…
紹介状の1 枚目をFAX 送信ください（FAX 03-6202-3377）。
（FAX 送信ができない場合） １枚目を封をした状態で患者様にお渡しいただき、検査当日に３枚目と一緒にご持参いただくようお伝えください。 - 手順１…
診察中に検査の内容を決定し、紹介状の下記項目をご記入ください。
貴院カルテ番号、患者様氏名、生年月日、性別、連絡先電話番号、貴院名称、貴院コード番号、検査をする機器、造影の有無 - 手順２… 検査前の確認事項を患者様にご確認いただき、ご記入ください。
- 手順３… 検査部位、疾患名又は臨床診断・検査の目的をご記入ください。
- 手順４… 患者様からご予約の電話をいただく場合 □の欄にチェックを入れ、検査部位、貴院次回診察日をご記入ください。
- 手順５… 3 枚目の検査予約票を患者様にお渡しください。 その際、検査日時のご予約は、患者様ご自身がお電話にて行っていただくよう、ご説明をお願いいたします。
- 手順６… 1 枚目をFAX 送信ください（FAX 03-6202-3377）。 FAX 送信ができない場合は、ご予約の方法１（医療機関からご予約の電話をいただく場合）にて、ご予約ください。
（ご予約方法１） 医療機関からご予約の電話をいただく場合
（ご予約方法２） 患者様よりご予約の電話をいただく場合
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03-6202-3377へFAX送信してください。
※FAXの場合はご持参は不要です。 - 先生の保管用です。（診療情報提供書）
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患者様にお渡しください。（裏面に地図記載）
※複写式になっております。
【1枚目】 八重洲クリニック用
【2枚目】 貴院用
【3枚目】 患者様用
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03-6202-3377へFAX送信してください。
ご依頼の流れ
検査依頼票（紹介状）の書き方
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AIC八重洲クリニック
ご不明な点などございましたら、下記までお問い合わせください。
103-0027 東京都中央区日本橋2-1-18
医療法人社団豊智会 AIC八重洲クリニック
医療連携課
TEL 03-6202-3370
