ドック・検診ご予約フォーム

人間ドック

こだわりの腹部がん対策エコー20分付人間ドック◇胃ABC（月～金）午前のみ　28,600円（税込）

腹部総合がん検診

腹部総合がん検診◆上腹MRI・全腹エコー精査◆腫瘍マーカー付（月～金） 35,200円（税込）

肺～腹部がん検診◆肺～上腹CT・全腹エコー精査◆腫瘍マーカー付（月～金） 35,200円（税込）

膵臓ドック（膵臓がんドック）膵臓がん、肝臓がん、胆のう・胆管がんドック ＜特別価格＞

＜当日結果説明＞膵臓ドック（膵臓がんドック）膵臓がん、肝臓がん、胆のう・胆管がんドック◆上腹部MRI（水・木） 通常 29,700円　特別価格 16,500円（税込）

＜当日結果説明＞指定可能なご来院時間は下記となります。
　水・木… 9:00～13:00
検査当日の所要時間：約4時間

＜後日結果説明＞膵臓ドック（膵臓がんドック）膵臓がん、肝臓がん、胆のう・胆管がんドック◆上腹部MRI（月～日） 通常 29,700円　特別価格 16,500円（税込）

＜後日結果説明＞
検査実施日：月曜～日曜
検査当日の所要時間：約1.5時間

肺がん検診

肺がん検診◆膵臓がん発症可能性の評価付◆高精細CT使用（月～日） 14,300円（税込）

大腸CT検査

1.5時間で終わる大腸がんCT検査（下剤使用量400ml）（月・金）午前のみ　24,200円（税込）

体幹部がんドック

体幹部がんドック（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）（月・金）午前のみ　55,000円（税込）

全身がんPET

全身がんPET-CT+腫瘍マーカー（筑波・八重洲）（月～土） 99,000円（税込）

乳がん検診

◆結果当日（医師面談）（火曜日・金曜日）のコース と ◇結果送付（木曜日）のコース があります。

乳がん検診（エコー+マンモグラフィ）女性技師対応／女医診察◆結果当日（火・金） 12,100円（税込）
乳がん検診（エコー+マンモグラフィ）女性技師対応◇結果送付（木） 10,000円（税込）

乳がん検診（エコー）女性技師対応／女医診察◆結果当日（火・金） 6,050円（税込）
乳がん検診（エコー）女性技師対応◇結果送付（木） 5,000円（税込）

乳がん検診（マンモグラフィ）女性技師対応／女医診察◆結果当日（火・金） 6,050円（税込）
乳がん検診（マンモグラフィ）女性技師対応◇結果送付（木） 5,000円（税込）

心臓ドック

心臓MRIドック（月～土） 41,800円（税込）

心臓ドック（石灰化スコアCT）（月～土） 12,100円（税込）

脳ドック

3テスラMRI脳ドックガイドライン準拠（プレミアム）（月～土） 39,600円（税込）

3テスラMRI脳ドック（頸動脈MRA付）（月～日） 28,600円（税込）

3テスラMRI脳ドック（頸動脈MRA無）（月～日） 24,200円（税込）

１．がん中心にチェックを希望される方へ

体幹部（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）がん＋人間ドック（月・金）午前のみ　72,600円（税込）

２．脳中心にチェックを希望される方へ

こだわりの腹部がん対策エコー20分付人間ドック＋3T脳ドック（月～金）午前のみ　57,200円（税込）

３．特に高血圧、高脂血症、糖尿病の方へお勧めの複合検査

3テスラMRI脳ドック＋心臓MRIドック（月～金）70,400円（税込）

４．症状が出づらい部分（がん、脳）を気にされる方へ

体幹部（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）がん＋脳ドック（月・金）午前のみ　83,600円（税込）

体幹部（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）がん＋脳ドック・人間ドック（月・金）午前のみ　100,100円（税込）

ご希望日程 (必須)

予約状況により、ご希望日時に予約が取れない場合もございます。第2、3希望日の入力をお願いいたします。

■脳ドックご希望の方へ
＜受付時間＞
　脳ドックガイドライン準拠（プレミアム）：月～土　8:30～17:00（日・祝：休診）
　脳ドック（頸部MRA付、無し）：月～日　8:30～20:00
■心臓ドックご希望の方へ
＜受付時間＞月～金　9:00～18:00、土　9:00～13:00（日・祝：休診）
■人間ドック、大腸CT検査、体幹部ドックご希望の方へ
※指定可能なご予約日は本日より14日後以降となります。
※受付時間帯は午前のみとなります。
■膵臓ドック（膵臓がんドック）ご希望の方へ
＜当日結果説明＞ご希望の方の指定可能なご来院時間は下記となります。
　水・木　8:30～13:00
■乳がん検診ご希望の方へ
受付時間と結果説明方法は下記となります。
　火　 9:00～17:00（検査当日に医師による結果説明）
　木　 9:00～17:00（結果説明送付）
　金　15:00～18:00（検査当日に医師による結果説明）

第1希望日

8:30～13:00　 13:00～16:00

第2希望日

8:30～13:00　 13:00～16:00

第3希望日

8:30～13:00　 13:00～16:00

お客様情報

受診者氏名 (必須)

よみがな (必須)

性別 (必須)
男性 女性

受診者の生年月日
和暦 大正 1 大正 2 大正 3 大正 4 大正 5 大正 6 大正 7 大正 8 大正 9 大正 10 大正 11 大正 12 大正 13 大正 14 大正 15 昭和 1 昭和 2 昭和 3 昭和 4 昭和 5 昭和 6 昭和 7 昭和 8 昭和 9 昭和 10 昭和 11 昭和 12 昭和 13 昭和 14 昭和 15 昭和 16 昭和 17 昭和 18 昭和 19 昭和 20 昭和 21 昭和 22 昭和 23 昭和 24 昭和 25 昭和 26 昭和 27 昭和 28 昭和 29 昭和 30 昭和 31 昭和 32 昭和 33 昭和 34 昭和 35 昭和 36 昭和 37 昭和 38 昭和 39 昭和 40 昭和 41 昭和 42 昭和 43 昭和 44 昭和 45 昭和 46 昭和 47 昭和 48 昭和 49 昭和 50 昭和 51 昭和 52 昭和 53 昭和 54 昭和 55 昭和 56 昭和 57 昭和 58 昭和 59 昭和 60 昭和 61 昭和 62 昭和 63 昭和 64 平成 1 平成 2 平成 3 平成 4 平成 5 平成 6 平成 7 平成 8 平成 9 平成 10 平成 11 平成 12 平成 13 平成 14 平成 15 平成 16 平成 17 平成 18 平成 19 平成 20 平成 21 平成 22 年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

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郵便番号

住所

メールアドレス (必須)

当院ドックをお知りになったきっかけをご回答ください (必須)
（例：〇〇クリニックのポスター、電車内の広告、インターネット、知人の紹介、福利厚生　など）

備考その他

※希望の時間帯がございましたら、こちらにご記入ください。
※ご夫婦で脳ドックを申し込まれる方は、備考欄に同行者の情報（お名前、生年月日）をご記入ください。
※上記表示価格は、1人分の料金です。
※ 複数の検査をご選択の場合、検査によっては同日に検査が出来ないことがあります。予めご了承ください。

キャンセル・予約日変更の場合
キャンセル・予約日変更の場合は、必ず前日までにお電話にてご連絡ください。
但し、PET-CT検査、大腸CT検査を受診される方は下記となります。
　※ PET-CTの方：3日前までにご連絡ください。
　※ 大腸CTの方：2日前までにご連絡ください。

検査当日に遅れる場合
検査当日、予約時間に遅れる場合は、必ず事前にお電話にてご相談ください。